危害不容小觑的夜尿症
前列腺术后夜尿症的诊治这个题目的核心是夜尿症，所以先来看一下什么是夜尿症？2018年发表的中国夜尿症诊疗专家共识中推荐将每晚因尿意起夜排尿2次及以上的情况称为夜尿症1。国际尿控协会（ics）将夜尿症定义为每晚因尿意醒来排尿1次及以上2。我们认为两次及以上的夜间排尿更具有临床意义，或者说这是可能对患者产生困扰的夜尿症。
夜尿症的患病率如何？中国学者2015年在世界泌尿外科杂志发表的一篇文章3，调查了3023例中国成年人（年龄≥18岁），研究表明夜间醒来排尿1次及以上的比例为57.5%，醒来排尿两次及以上的比例为24.7%，即按照中国专家共识的推荐夜尿症的患病率为24.7%，是一个很常见的疾病。
夜尿症主要的危害是什么？其主要的危害是影响患者的睡眠质量，有研究对夜尿症患者一周中出现疲劳的天数进行统计4，1-2天占39%，3天占17%，4-5天占8%，6-7天占3%，均明显高于无夜尿症的人群，说明夜尿症会导致患者睡眠质量下降而出现疲劳，从而影响日间的生活及学习。
夜尿症与骨折之间也存在一定联系，研究表明夜间排尿2次及以上人群出现髋关节骨折风险为2.67%，明显高于无夜尿症组的0.92%5。
夜尿症与生存之间也存在一定相关性。下图为夜尿症与非夜尿症人群12年的总生存曲线6，结果表明无夜尿症组12年预期生存为72%，夜尿症组12年预期生存为61%，结果显示夜尿症组明显低于无夜尿症组的12年预期生存。说明夜尿症与死亡风险增高存在一定相关性。
总的来看，夜尿症的危害包括引起睡眠障碍、导致次日疲劳，与骨折、预期寿命存在一定联系，所以夜尿症对患者的生活质量，包括生存都有很大的影响。
前列腺术对夜尿症状的改善不满意
接下来我们关注前列腺术后对于夜尿症的改善是否满意。前列腺增生患者可能出现尿频、尿急、夜尿、排尿困难的症状，往往部分医生或患者认为是前列腺增生导致的夜尿症状，切除前列腺夜尿症状将有明显的改善。那就来看一下实际的研究数据，研究调查了共138例前列腺电切手术后患者症状改善情况7，仅19.6%患者夜尿症状得以改善，而排尿困难症状得到改善的患者比例为50%，说明前列腺电切手术对患者夜尿症状改善程度不理想。
另外一项研究对281例良性前列腺增生患者进行手术8，术后观察到尿分叉、尿不尽、尿线细的症状改善明显，尿频、尿急改善也尚可，唯独夜尿症状改善最不理想。
术后夜尿症状改善不理想的原因分析
为什么前列腺增生手术对夜尿症状改善不理想？这涉及到导致患者夜尿症状的原因是什么。总的来看导致患者夜尿症最常见的原因为夜间多尿而非膀胱功能容量的问题。而夜间多尿往往是由于夜间体内的抗利尿激素，也称精氨酸加压素分泌的节律异常和/或者水平下降导致的。正常情况下成人夜间产生的尿量应该占全天尿量的20%-30%，如果夜间尿量超过全天的33%，即称为夜间多尿。
第二个导致夜尿症的原因是膀胱功能容量下降，这可能继发于膀胱出口梗阻、前列腺增生、间质性膀胱炎或者膀胱过度活动。
那么对于前列腺术后的病人，膀胱功能容量存在一定程度的改善，因此患者整体夜尿次数有所减少。但若患者存在夜间多尿（最为常见），通过前列腺电切术是不能得到改善的，因此相当部分患者在进行前列腺相关手术后仍存在夜尿症的问题，因为这是由于夜间多尿导致的夜尿症。
夜尿症的第三个原因是多尿（24小时多尿），即全天尿量均增多，可能继发于尿崩症、糖尿病等等。
备注：夜尿症的相关名词解释
夜间多尿 | 夜间多尿指数（npi，夜间尿量/24小时总尿量）＞0.33 |
夜尿症 | 夜间因尿意醒来排尿≥2次 |
多尿症 | 24小时尿量＞40ml/kg |
所以对夜尿症患者，我们需要进行明确的病因诊断。总的来说，80%的luts（下尿路症状）/bph（良性前列腺增生） 的夜尿症患者存在夜间多尿，其中20％患者存在单纯夜间多尿，60％患者存在膀胱容量减少同时伴有夜间多尿，对于此类患者需要根据夜间多尿的病因进行针对治疗，才可改善夜尿症的问题。
记录排尿日记可明确夜尿症病因
eau指南推荐存在下尿路症状患者首先排查是否存在夜间多尿，这需要通过排尿日记进行评估和判断。排尿日记是记录患者24小时排尿及饮水情况的工具，记录要点包括排尿时间、尿量、每日饮水量，通过3*24h排尿日记可以了解患者夜尿症的原因是什么。例如通过排尿日记可以计算出患者夜间多尿指数，即夜间尿量占全天尿量的百分比，指南推荐65岁以上人群超过夜间多尿指数超过33%，35岁以下人群超过20%，35-65岁之间超过25%，即判定为夜间多尿。
对因、综合治疗是夜尿治疗的关键
夜尿症如何进行合理的治疗？首先需要改善生活及行为方式，包括夜间避免摄入咖啡因或酒精等饮料；睡前3小时尽量少喝水；对于心脏功能下降患者，睡前1小时左右抬高下肢，增加回心血量；另外睡前尽量排空膀胱残余尿量；部分药物（如利尿剂）尽量不在下午应用，钙通道阻滞剂尽量不在睡前应用；同时需要改善睡眠环境，保持舒适的睡眠条件，提高或改善睡眠质量。
下一步是根据排尿日记以及其他检查分析出病因后进行对因治疗，如通过排尿日记判断患者存在夜间多尿的情况，那么就应该采用去氨加压素的治疗方法，这是一个人工合成的抗利尿激素，主要作用于远曲肾小管和集合管，进行水分的重吸收，浓缩尿液，从而减少尿量。
用药后一周内，用药一个月时需要检测血钠浓度，若血钠浓度在130 mmol/l以上，基本可以较为安全的使用去氨加压素。男性夜间多尿患者，建议初始剂量为0.1 mg，睡前服用，可根据患者不同反应情况增加至最大剂量0.4 mg。女性起始剂量为0.05 mg（半片），最大剂量则为0.2 mg。女性对去氨加压素较为敏感，一般不建议较大剂量。
最后是综合治疗，夜尿症患者存在联合病因，如同时存在夜间多尿和膀胱活动问题，同时存在夜间多尿和前列腺增生、下尿路症状问题，对于此类患者需要采用综合治疗方法。
总结
夜尿症是一种很常见的对患者生活质量有较大影响的一个问题，可以导致患者的睡眠障碍，引起骨折，甚至与患者预期生存存在相关性。
通过临床研究表明前列腺手术对夜尿症的改善总体不理想，而前列腺手术对夜尿症状改善不满意的原因是没有解决患者的主要矛盾，即夜尿症最主要、最常见的病因夜间多尿。所以夜尿症患者应该记录排尿日记，通过排尿日记判断夜尿症的原因是夜间多尿、夜间功能性膀胱容量下降或24小时多尿，从而进行针对性治疗。
对于单纯夜间多尿患者，进行对因治疗，应用去氨加压素可以使患者夜间排尿次数降低50%，排尿量减少300-400ml左右，对于混合因素患者，如存在夜间多尿和夜间功能性膀胱容量下降，采取综合治疗，可以在应用α-受体阻滞剂、m受体阻断剂、β-3受体激动剂的基础上，联合去氨加压素治疗，可以更好的改善患者夜尿症状，提高患者睡眠质量，使患者得到更充分的休息，并且显著提高生活质量。
参考文献：
1.夜尿症临床诊疗中国专家共识.中华泌尿外科杂志.2018;39(8):561-4
2. abrams p. et al. the standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the international continence society. 2002;21(2):167-78.
3. wang y. et al. prevalence, risk factors, and symptom bother of nocturia:a population‑based survey in china. world j urol (2015) 33:677–683
4. hernández c et al. impact of nocturia on sleep quality in patients with lower urinary tract symptoms suggesting benign prostatic hyperplasia (luts/bph). the nocsu study. 2010 may;34(5):450-9.
5. temml c et al. nocturia is an age-independent risk factor for hip-fractures in men. 2009;28(8):949-52.
6. bursztyn m et al. usefulness of nocturia as a mortality risk factor for coronary heart disease among persons born in 1920 or 1921. am j cardiol. 2006;98(10):1311-5
7. koji yoshimura，et al. nocturia and benign prostatic hyperplasia. urology 61: 786-790, 2003
8. 赵峥等，中华外科杂志 2007年7月第45卷第14期