作者丨因果
病史介绍
患者，男性，29岁，因“反复右上腹疼痛2月，加重1月余，伴腹胀3天”入院。患者2月前出现右上腹阵发性隐痛，未予重视，1月前疼痛加重于当地医院就诊，查甲胎蛋白＞3000ng/ml。
腹部ct提示：肝右叶巨块型稍低密度占位，最大层面约12.4cmx16.2cm，边界欠清，考虑肝癌可能，伴肝右静脉及门脉右支受侵；脾大，脾静脉迂曲增宽。建议患者上级医院就诊，再次查甲胎蛋白 ＞1210ng/ml，ca19-9 145.3u/ml。
感染标志物：hbsag（ ）、hbeag（ ）、hbeab（ ）、hbcab（ ）。
乙肝病毒dna检测：1.69e 06iu/ml。
腹部彩超：肝脏巨大实性占位，大小约15cmx12cmx16.7cm，门静脉左支栓子形成，疑为癌症。建议超声造影明确性质。建议患者介入治疗，患者拒绝，为求进一步治疗遂转入我院住院治疗。
因患者拒绝介入、化疗及靶向治疗，仅能内科对症治疗。入院后予以保肝、抗乙肝病毒、止痛、腹水引流等对症处理。
患者于2周前反复出现低血糖，予以q4h监测血糖，最低血糖测不出，予以gs对症处理后血糖可恢复至正常下限，患者病情进展，转氨酶进行性升高，凝血功能逐渐恶化，出现肝功能衰竭，每日补充gs200g患者低血糖仍反复发作，后调整gs用量为300g-360/d维持，监测血糖多处于临界值低血糖水平，严重时测不出，只能通过静推高糖维持血糖。
肝癌致低血糖反应的5大临床表现
1. 症状出现昼少夜多，常发生于凌晨1-7点患者进食较少时；
2. 经补充糖分后可使期低血糖症状缓解；
3. 昏迷患者的生命体征较稳定；
4. 低血糖反应在巨块型肝癌或肝内多发转移者较常见，且随着病灶的进展，低血糖反应发作的程度及频率可逐渐增加；
5. 血清胰岛素检查正常。
肝癌致低血糖的原因，你知道哪些？
1. 摄入不足
原发性肝癌的患者消化道症状明显，患者食欲不振、消化不良，摄取及吸收能力降低，长期摄入不足，导致营养不良，极易发生低血糖反应。
同时，有文献报道，肝源性溃疡（hu）的发病率约为正常人群的2~3 倍，占肝硬化上消化道出血的20％~30％。而门静脉高压、肝功能不全内毒素血症、肝炎病毒、幽门螺杆菌感染等是hu发病的基础。
2. 合成不足
肝脏内糖原合成和分解作用发生障碍。肝癌广泛破坏肝组织，尤其是合并肝硬变，肝代偿能力下降，血糖生成障碍，引起低血糖。
3. 消耗增多
肿瘤组织消耗大量的葡萄糖。肿瘤组织吸收葡萄糖的海绵样作用使肝内葡萄糖大量被消耗，从而调动肝组织内的大量储备糖原来弥补肿瘤组织对葡萄糖的需要。
此时机体仍能在正常范围内维持血糖浓度，但在肝癌晚期肿瘤组织代替了大部分肝组织以致没有足够的非瘤组织来满足日益长大的的肿瘤以及体内其他组织对葡萄糖的需要，导致低血糖症的发生。
4. 伴癌综合征
肝癌组织能异位分泌胰岛素及类胰岛素样物质，如类胰岛素样生长因子-2（igf-2）。
有文献报道，肝癌可以提高igf-2 表达87-165倍，增加的igf-2与胰岛素受体结合并将其激活，促进外周细胞摄取葡萄糖，可加速葡萄糖利用，可能通过作用于胰岛素靶细胞，与胰岛素受体结合而产生胰岛素样效应，而且低血糖不会抑制此类物质的降糖作用。
另外也可能是肿瘤分泌一种胰岛b细胞刺激因子刺激胰岛b细胞分泌胰岛素从而产生胰岛素效应，从而导致低血糖的发生。
5. 影响酶代谢
肿瘤对酶的影响间接导致低血糖的发生：肿瘤组织中葡萄糖磷酸酶合成减少或缺乏，使糖异生、分解发生障碍[8]。胰岛素绝大部分甚80%通过门静脉在肝脏降解，降解过程中需要有谷胱甘肽一胰岛素转氨酶胰岛素酶等参与，肝癌患 者这些酶活性降低，从而肝脏对胰岛素的灭活作用降低。
6. 激素灭活障碍
雌激素的缺乏可能会引起胰岛素敏感性下降。反之，由于正常肝细胞破坏过多，雌激素灭活功能减弱，其血浓度相对偏高，对生长激素和胰高血糖素有拮抗作用。雌激素对胰岛素敏感性的影响可能独立于体重，还存在直接作用靶点及机制。
7. 其他因素
此外，肝癌致低血糖可能还与癌瘤压迫腹膜未知感受器，阻止交感神经对肝脏之兴奋，不能激活糖原和有效缓冲血糖水平等因素相关。
肝癌伴发低血糖时该如何治疗？
原发性肝癌出现顽固性低血糖提示病程已达晚期，临床上phc患者发生低血糖症、高钙血症等伴癌综合征往往会造成严重的不良后果，目前尚无有效的治愈方法，主要是针对原发病（phc）的治疗和及时补充葡萄糖。
目前，针对phc的综合治疗措施包括手术切除或肝移植、介入治疗、化学治疗、分子靶向药物（索拉非尼 ） 、中药治疗等。
针对低血糖的处理主要是及时补充葡萄糖，尽量减少因低血糖带来的各种不良反应。因肝癌患者后期伴腹腔积液，需限制液体量，故可先计算需补充的葡萄糖量，再算出最大可输注葡萄糖液体量，再把葡萄糖分配到5%gs、10%gs、50%gs中输注，严重时可维持输注，必要时再予50%gs静推维持血糖。
参考文献：
[1]胡晓会，易碧迁，吴君。 原发性肝癌并发低血糖症1例[j]. 贵州医科大学学报，2017,42（05）：619-620.
[2] tan jr. physiology and treatment of pathological progression of peptic ulcer [j]. jilin medicine,2014,35（3）：597598. [谭建荣。 消化性溃疡的病理生理学及治疗研究进 展[j]. 吉林医学，2014,35（3）：597-598.]
[3] xuan xj. clinical analysis of liver ulcer[j]. clinical medicine,2012,32（12）：57-58. [轩煦杰。肝源性溃疡临床 诊治分析[j]. 临床医学，2012,32（12）：57-58.]
[4] sun y,zhao r,wang y,et al. 69 inpatients liver ulcer endoscopy [j]. chinese journal of practical medicine,2014,9 （32）：22-23. [饶建，林秀欣，余更生，郑作深。 原发性肝癌并发消化性溃疡76例分析[j]. 肿瘤学杂志，2016,22（08）：679-682. [2017-09-05].]
[5]周梅，汪代杰 . 原发性肝细胞癌伴自发性低血糖的发病机制 [j]. 西部医学，2012,24（9）：1832.
[6] matsuyama m,sugiura s,kakita a,et al.hepatocellular carcinoma arising from ectopic liver tissue in the spleen producing insulin-like growth factor ii [j]. pathol res prac,2011, 207（2）：124-126.
[7]赵海明。原发性肝癌合并自发性低血糖症8例报道 [j]. 重庆医学，2008,37（13）：1508.
[8]卢义军。以低血糖为首发表现的原发性肝癌患者重10例报告及分析 [j]. 临床消化病杂志，2012,24（5）：316.
题图来源：123rf图库